Krankenversicherung

1.1 Die wirtschaftliche Bedeutung der Krankenversicherung

Im Krankheitsfall entstehen Kosten für ambulante Behandlungen, für den Bezug von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, für Zahnbehandlung und Zahnersatz, für stationäre Krankenhausbehandlung, für Kuren und bei Pflegebedürftigkeit.

Eine der wichtigsten Leistungen der Krankenversicherung ist daher die Absicherung von Heilbehandlungskosten, die – besonders bei längerer Krankheit – von einem Normalverdiener kaum allein aufzubringen wären.
Eine andere wichtige Leistung ist die Absicherung des Verdienstausfalls für Erwerbstätige – insbesondere für Arbeitnehmer, da für diese im Krankheitsfall das Gehalt i.d.R. nur für die Dauer der gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht vom Arbeitgeber weitergezahlt wird.
Die wichtigsten Leistungen der Krankenversicherung zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit:

• Kostenübernahme für
  • ambulante und
  • stationäre Heilbehandlung
• Kostenübernahme für Zahnbehandlung
  • Zahnersatz (prozentual) nach Festbeträgen
• Kostenübernahme bei Bezug von
  • Arzneimitteln,
  • Heilmitteln (z.B. Bäder, Massagen) und
  • Hilfsmitteln (z.B. Hörgerät)
• Wirtschaftliche Absicherung bei Krankheit
  • Erstattung des Verdienstausfalls

1.2 Versicherungssystem der Krankenversicherung

1.2.1 Arten der Krankenversicherung

Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein bewährtes und international anerkanntes System gesundheitlicher Sicherung. Gesetzliche und Private Krankenversicherung bilden zusammen ein leistungsfähiges System der Absicherung der Bundesbürger im Krankheitsfall.
Dieses System wird auch als „gegliedertes Versicherungssystem“ bezeichnet, d.h. dass in diesem System die GKV als Sozialversicherung und die PKV als Individualversicherung gleichrangig nebeneinander stehen.

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist nach dem Solidaritätsprinzip aufgebaut:

In der GKV richten sich die Beiträge nach dem Einkommen der Versicherten. Höher Verdienende zahlen entsprechend ihrem Einkommen mehr Beitrag als weniger Verdienende, die Versicherungsleistungen der GKV sind dagegen im Prinzip für alle Versicherten gleich.
Durch dieses System werden finanziell Schwächere durch die finanziell Bessergestellten „unterstützt“.

Das System der Privaten Krankenversicherung (PKV) arbeitet dagegen nach dem Äquivalenzprinzip.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Beiträge nach einem anderen Prinzip erhoben:

Hier zahlt jeder Versicherte Beiträge nach dem individuell versicherten Risiko – das Einkommen hat also keinen Einfluss auf die Beitragshöhe.
Nach dem Äquivakenzprinzip sollen die Beiträge der PKV dem zu versichernden Risiko gleichwertig sein. Die Beiträge bestimmen sich also nach den Risikofaktoren

• Alter,
• Gesundheitszustand der zu versichernden Person und
• den gewünschten Leistungen.

Grundsätzlich sind alle Arbeitnehmer in der Gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert.

Eine Ausnahme gibt es nur für Arbeitnehmer, deren Verdienst oberhalb einer Versicherungspflichtgrenze liegt, die Jahresarbeitsentgeltgrenze heißt. Diesen Arbeitnehmern ist es mit Ablauf des Jahres, in dem ihr Verdienst die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt (und voraussichtlich auch im nächsten Jahr oberhalb dieser Grenze liegen wird) freigestellt, ob sie sich gesetzlich oder privat krankenversichern.

Eine Mitgliedschaft in der Privaten Krankenversicherung, aber auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung, ist in diesem Fall freiwillig. Ein Ausstieg aus dem Krankenversicherungssystem ist jedoch nicht möglich, da seit dem 01.04.2007 eine Versicherungspflicht in der GKV und seit 01.01.2009 in der PKV besteht!

1.2.2 Träger der Krankenversicherung

„OBELISK“: AOK, BKK, Ersatzkassen, LKK, IKK, SKK, Knappschaftskassen

Von diesen Krankenkassen sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen die wichtigsten Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen gibt es noch weitere Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung wie z.B.:

• Betriebskrankenkassen (BKK), die durch Großunternehmen ein-gerichtet werden können und
• Innungskrankenkassen (IKK), die durch die Verbände des Hand-werks eingerichtet werden können.

Darüber hinaus gibt es Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung, die ursprünglich als Pflichtkassen für bestimmte Berufsstände gegründet wurden, mittlerweile jedoch für alle Versicherten offen sind.

Dies sind z.B.:

• Bundesknappschaft (jetzt Knappschaft Bahn See), die ursprünglich für Bergleute gegründet wurde,
• Seekrankenkasse (in die Knappschaft Bahn See übergegangen), die ursprünglich für Seeleute gegründet wurde.

Die letzten Pflichtkassen sind die landwirtschaftlichen Krankenkassen, in denen sich

• Unternehmer der Land- und Forstwirtschaft,
• Unternehmer des Garten- und Weinbaus,
• Unternehmer der Teichwirtschaft und Fischzucht,
• Unternehmer der Binnenfischerei,
• Unternehmer der Imkerei,
• Unternehmer der Wanderschäferei

sowie deren mitarbeitende Familienangehörige versichern müssen.

Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist nur bei der Übergabe des Hofes oder der Überschreitung eines bestimmten Wirtschaftswer-tes des Hofes möglich.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben die rechtliche Stellung einer selbstständigen Körperschaft des öffentlichen Rechts. Die wichtigste gesetzliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch (SGB), „Fünftes Buch (V)“ von 1988.
Im Gegensatz zu einer direktstaatlichen Einrichtung (z.B. Ministerium) ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts eine selbstständige, mitgliedschaftlich organisierte Einrichtung mit dem Recht zur Selbstverwaltung, die durch Gesetz mit staatlichen (sog. „hoheitlichen‘) Befugnissen ausgestattet ist.

Neben den o.g. gesetzlichen Krankenkassen haben sich in Deutschland die sog. Ersatzkassen entwickelt. Ersatzkassen sind Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung, in die Krankenversicherungspflichtige und freiwillig Versicherte ersatzweise (anstelle einer der genannten Pflichtkrankenkassen) eintreten können.

Ersatzkassen sind aus Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit hervorgegangen, inzwischen aber wie die Pflichtkrankenkassen zu Körperschaften des öffentlichen Rechts geworden und in den Kreis der Gesetzlichen Krankenkassen einbezogen.

Die wichtigsten Ersatzkassen und ihre Abkürzungen:

• Barmer Ersatzkasse (BEK)
• Deutsche-Angestellten-Krankenkasse (DAK)
• Kaufmännische Krankenkasse Halle (KKH)
• Techniker-Krankenkasse (TK)

Durch das Gesundheitsreformgesetz wurden die Unterschiede zwischen Pflicht- und Ersatzkassen weitgehend beseitigt. Alle gesetzlichen Krankenkassen haben seitdem ihre Versicherten nach einheitlichen Grundsätzen zu versorgen. Leistungsunterschiede bestehen dadurch nur noch in Randbereichen wie Kuren und Naturheilverfahren.

Seit 01.01.1997 können auch Pflichtversicherte ihre Krankenkasse wählen. Seit 01.01.2002 gelten für freiwillig und Pflichtversicherte die gleichen Regelungen. Um zu einer anderen Krankenkasse zu wechseln, sind bestimmte Fristen zu beachten.

Die Versicherten sind mindestens 18 Monate an ihre gewählte Kasse gebunden – es sei denn, die Kasse erhebt erstmalig einen Zusatzbeitrag oder erhöht einen bereits erhobenen Zusatzbeitrag[*]. Die bisherige Kasse muss innerhalb von 2 Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbetätigung ausstellen, die neue Kasse stellt eine Mitgliedsbescheinigung aus – erst nach Vorlage dieser Versicherungsbestätigung innerhalb der Kündigungsfrist wird die Kündigung wirksam.

[*]Das Sonderkündigungsrecht gilt auch, wenn eine eventuell vereinbarte Prämienrückgewähr gekürzt wird.

Die Kündigungsfristen im Einzelnen:

GKV

• freiwillig Versicherte:
  • Kündigungsfrist von 2 Monaten, d.h. die Mitgliedschaft endet zum Ablauf des übernächsten Monats nach der Kündigung. Die Versicherten sind mindestens 18 Monate an ihre gewählte Kasse gebunden – es sei denn, die Kasse erhebt erstmalig einen Zusatzbeitrag oder erhöht einen bereits bestehenden Zusatzbeitrag. Die Mindestbindungsfrist gilt auch dann nicht, wenn
    • das Mitglied aus der gesetzlichen Kasse ausscheidet (Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung) oder
    • die Voraussetzungen einer Familienversicherung erfüllt sind.
• Pflichtversicherte:
  • Kündigungsfrist von 2 Monaten, d.h. die Mitgliedschaft endet zum Ablauf des übernächsten Monats nach der Kündigung. Die Versicherten sind mindestens 18 Monate an ihre gewählte Kasse gebunden – es sei denn, die Kasse erhebt erstmalig einen Zusatzbeitrag oder erhöht einen bereits bestehenden Zusatzbeitrag.
  • Ein Austritt aufgrund von Versicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze muss innerhalb von 2 Wochen nach Benachrichtigung über Versicherungsfreiheit erklärt werden.
  • Eine freiwillige GKV-Weiterversicherung ist nicht möglich, wenn
    • der Versicherte in den letzten 5 Jahren keine 24 Monate in GKV versichert war.
    • der Versicherte unmittelbar vor Ende der Pflichtversiche-rung keine 12 Monate in der GKV versichert war.

Bitte beachten Sie: Seit 01.04.2007 besteht die Pflicht zur Krankenversicherung in der GKV und seit 01.01.2009 in der PKV. Sollte in einem Einzelfall eine freiwillige GKV-Weiterversicherung nicht möglich sein, muss der Betroffene sich in der PKV – z.B. im Basistarif – versichern.

Die Private Krankenversicherung beruht auf dem Grundgedanken der Individualversicherung, also auf der Freiheit des Individuums, seine Vorsorge selbst zu gestalten.

Nach dem Gesetz (§7 VAG) sind für private Krankenversicherer nur folgende Rechtsformen zulässig:

• Aktiengesellschaft (AG)
• Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG)
• Öffentlich-rechtliche Anstalt und Körperschaft

Derzeit gibt es 24 Aktiengesellschaften und 19 VVaGs, Die Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit sind zumeist aus sozial orientierten Institutionen hervorgegangen.

PKV

• ordentliche Kündigung:
  • zum Ende eines jeden Versicherungsjahres (zumeist Kalender-jahr), frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu 2 Jahren mit 3-monatiger Kündigungsfrist
• außerordentliche Kündigung:
  • bei Eintritt von Versicherungspflicht innerhalb von 3 Monaten rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht, wenn entsprechender Nachweis vorliegt
  • bei einer Beitragsanpassung nach Zugang der Anpassungspolice beim Versicherten zum Wirksamkeitstermin der Anpassung

1.2.3 Arten der Leistungserbringung

In der Gesetzlichen Krankenversicherung galt bis zum 30.06.1997 Leistungserbringung in der GKV
mit wenigen Ausnahmen das Sachleistungsprinzip.

Den Versicherten der GKV sollen die im Krankheitsfall erforderlichen Leistungen als „Naturalleistungen“ zur Verfügung gestellt werden. Zu diesem Zweck schließen die Krankenkassen mit den sog. Leis-tungserbringern wie Ärzten, Krankenhäusern usw. Verträge ab mit der Verpflichtung, die Versicherten im Krankheitsfall zu Lasten der Krankenkassen zu behandeln.
Die gesetzlichen Krankenkassen vergüten den Vertragsärzten ihre Leistungen nicht direkt, sondern überweisen diese über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV).

Die Leistungen der Ärzte werden mit festen Preisen einer Euro-Gebührenordnung vergütet.
Der Arzt erhält

1. Pauschalvergütungen sowie
2. Einzelvergütungen für besonders förderungswürdige Leistungen (zum Beispiel Hausbesuche) sowie
3. Honorarzuschläge für besonders qualifizierte Leistungen.

Für Haus- und Fachärzte gelten dabei unterschiedliche Kriterien, die den Unterschieden der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung Rechnung tragen.

Das Risiko einer Zunahme der Zahl und Schwere von Erkrankungs- und Behandlungsfällen trägt die Krankenkasse: Steigt der Behandlungsbedarf, müssen die Krankenkassen mehr Honorar zur Verfügung stellen.

In der GKV gibt es seit dem 01.07.1997 für freiwillige Mitglieder neben dem Sachleistungsprinzip als Wahlmöglichkeit auch das Kostenerstattungsprinzip. Seit dem 01.01.2004 besteht die Möglichkeit der Kostenerstattung grundsätzlich für alle Mitglieder.

Sachleistungsprinzip:

Die Selbstverwaltung der GKV und Kassenärzte sowie die Krankenhäuser schließen Verträge über die Gebühren und die Krankenhauspflegesätze ab. Der Patient erhält die Leistungen von den Leistungserbringern gegen Vorlage der Versichertenkarte, Die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztlichen Verrechnungsstellen.

Der Nachteil für den Patienten: Er hat keinen Überblick über abgerechnete Leistungen und Kosten.

Kostenerstattungsprinzip:

Ein in der GKV Versicherter, der Kostenerstattung vereinbart hat, kann ärztliche Leistungen privat in Anspruch nehmen und die Rechnungen bei seiner Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Die Krankenkasse erstattet in Höhe der üblichen Kassensätze an den Versicherten, der damit die Rechnung des Arztes begleichen kann. Die Krankenkasse kann Abschläge in Höhe von maximal 5% des Erstattungsbetrags für die Verwaltungskosten vornehmen. Abschläge für nicht erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind seit 2011 nicht mehr vorgesehen.

Da Ärzte bei der Kostenerstattung über den Kassensatz der GKV hinaus ihr Honorar in Rechnung stellen, zahlt das GKV-Mitglied den Differenzbetrag aus eigener Tasche.

Hierfür sehen die meisten privaten Krankenversicherungen spezielle Ergänzungstarife vor!

Man ist an seine Entscheidung für die Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Überblickt man nicht im Voraus, was im Laufe dieses Zeitraums auf einen zukommt (Krankheiten sind ja nicht planbar!), ist man gegebenenfalls mit Belastungen konfrontiert, die man so nicht gewollt hat.

Die Wahl der Kostenerstattung gilt grundsätzlich umfassend. Wünscht man als Patient beispielsweise die Kostenerstattung bei einem Kieferorthopäden, ist man auch bei allen anderen ambulanten Leistungserbringern (Ärzten, Zahnärzten, ambulanten Operateuren, Hörgeräteakustikern etc.) an die Kostenerstattung gebunden. Sie kann aber auf die ambulante Versorgung begrenzt werden und gilt dann beispielsweise nicht für einen Krankenhausaufenthalt oder eine stationäre Reha-Maßnahme.
In der PKV gilt ausschließlich das „Kostenerstattungsprinzip“, d.h, der Versicherte ist i.d.R. selbst Vertragspartner des jeweiligen Leis-tungserbringers (Arzt, Masseur, Krankenhaus usw.) und diesem gegenüber zur Zahlung verpflichtet.
Bei dem Prinzip der Kostenerstattung besteht also zum einen ein Vertragsverhältnis zwischen dem Versicherten und dem „Leistungserbringer“, zum anderen zwischen dem Versicherten und seiner Privaten Krankenversicherung.
Die PKV übernimmt im Prinzip keine Zahlungsverpflichtung gegenüber den Leistungserbringern. Für stationäre Krankenhausaufenthalte haben viele der privaten Krankenversicherer allerdings einen Berechtigungsnachweis (die sog. Card für Privatversicherte) eingeführt, mit dessen Vorlage die Krankenversicherung gegenüber dem Krankenhaus direkt eine Zahlungsverpflichtung übernimmt.
Liegt dem Krankenhaus eine Card für Privatversicherte vor, ist der Krankenversicherer zur Zahlung verpflichtet, hat jedoch ein Wider-rufsrecht von 3 Tagen, falls kein Versicherungsschutz bestehen sollte. Der Verband der privaten Krankenversicherer hat mit etwa 80% der Krankenhäuser entsprechende Abkommen geschlossen.

Wesentliche Unterschiede zwischen GKV und PKV

Nutzer Bewertungen

Dienstleistung

Beratung Krankenversicherung

Anbieter

amicum,

Raum

Rosenheim, München, Starnberg, Miesbach

Beschreibung

Individuelle Beratung und Entwicklung von privaten und gesetzlichen Krankenversicherungsstrategien.